由急性風險因素引發，如肺炎、非肺部感染、創傷、輸血、誤吸或休克。肺水腫不完全或主要歸因于心源性肺水腫/液體超負荷，低氧血癥/氣體交換異常也不主要歸因于肺不張。然而，如果存在ARDS的易感風險因素，則可以在存在這些條件的情況下診斷ARDS。

在危險因素預估出現或出現新的或惡化的呼吸道癥狀的1周內，低氧性呼吸衰竭急性發作或惡化。

胸片和CT上雙側陰影，或超聲雙側B線和/或實變，不能完全用積液、肺不張或結節/腫塊來解釋。

(資料圖片僅供參考)

PaO₂/FiO₂≤300 mmHg 或 SpO₂/FiO₂≤315（如果SpO₂≤97%），使用HFNO時氧流量≥30L/min 或 NIV/CPAP呼吸壓力5cm H₂O。

輕度：2002/FiO₂≤300 或235≤SpO₂/FiO₂≤315（如果SpO2≤97%）中度：1002/FiO₂≤200 或1482/FiO₂≤235（如果SpO2≤97%）重度：PaO₂/FiO₂≤100 或SpO₂/FiO₂≤148（如果SpO2≤97%）

SpO₂/FiO₂≤315（如果SpO₂≤97%）。在資源有限的情況下，診斷不需要呼氣末正壓或最小氧流量。

1. 超聲操作員應在使用超聲方面接受良好培訓，可識別雙側肺通氣缺失(例如，多個B線和/或實變)和其他提示非心源性肺水腫的超聲發現(例如，胸膜線異常)。2.修改后的氧合標準可應用于動脈血氣和/或HFNO、NIV和機械通氣不能常規使用的情況。3.血氣和血氧測量應在患者舒適休息時進行，并至少在體位、FiO₂或流量改變30分鐘后進行。對于脈搏血氧計，應確保適當的波形和血氧計放置。SpO₂/FiO₂在飽和度97%以上無效。如果懷疑血紅蛋白異常，如高鐵血紅蛋白血癥或碳氧血紅蛋白血癥，不建議脈搏血氧測定診斷。

概念模型

委員會一致認為，柏林定義中提出的概念模型，經過輕微修訂，繼續反映了當前對病理生理學的理解和證據（表1）。由此產生的損傷會導致肺血管和肺泡上皮通透性增加引起肺水腫。此外，重力依賴性肺不張導致充氣肺組織的損失。ARDS的臨床特征是動脈低氧血癥和與分流增加、肺泡死區增加和肺順應性降低有關的肺部雙側放射學陰影。臨床表現可能受到醫療管理的影響而不同，這些影響包括了PEEP的初始水平、液體管理策略、鎮靜和神經肌肉阻滯、俯臥位。組織學表現各不相同，通常包括肺泡內水腫、炎癥、透明膜形成和肺泡出血，通常稱為彌漫性肺泡損傷；然而，這些組織學特征并不總是存在，并且對于ARDS的臨床診斷也不是必需的。該概念模型保留了柏林定義的基本組成部分，并進行了少量修改。

時機、危險因素和肺外因素

委員會一致認為，應保留目前診斷ARDS的時間范圍：由于癥狀延長可能先于進展為直接呼吸衰竭，如COVID-19病例，也考慮過延長低氧血癥性呼吸衰竭發病時間；但是，將定義擴大到包括使用HFNO(詳見下文)應該可以實現更早的診斷，因此維持急性發作呼吸衰竭一周的時間范圍。低氧性呼吸衰竭和肺水腫的急性發作或惡化不應完全或主要歸因于心源性肺水腫或液體過載、肺不張或肺塌陷、胸腔積液、肺栓塞。如果存在ARDS的易感危險因素，并且臨床醫生認為這些其他情況(如液體超載、肺不張)不太可能是低氧血癥的主要原因，則可以在存在這些情況的情況下診斷ARDS。如果急性低氧性呼吸衰竭主要不是由慢性肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、間質性肺疾病或肺動脈高壓)引起的，那也可以在存在這些疾病的情況下診斷為ARDS。

胸部成像

委員會一致認為，提示肺通氣不足，但不能完全由積液、肺不張或結節/腫塊來解釋。盡管胸片對雙側陰影的鑒別可靠性較差，但胸片是危重患者中最常見的成像方式，盡管存在局限性，但仍建議將其保留在定義中。此外，委員會建議接受超聲作為識別與(非心源性)肺水腫或肺實變相一致的肺通氣喪失體征的一種方式，特別是在沒有胸片或計算機斷層掃描的情況下。有證據表明，如果操作者受過檢測雙側實變和非心源性肺水腫的培訓，超聲是可靠的，這種方法在資源有限的地區尤其有價值。

氧合

委員會建議創建三種ARDS分類，以擴展目前的ARDS定義：(表1和圖1)。委員會建議在非插管性ARDS類別下的定義中包括需要最低水平的NIV(如柏林定義)或HFNO支持的患者。然而，這種方法將其定義限制在可以使用這些呼吸支持裝置的護理環境中。委員會一致認為，滿足某一綜合征診斷標準的潛力不應受到資源限制的影響。因此，在沒有先進呼吸支持裝置的環境中，建議正式采用基加利修訂的ARDS臨床定義。

自FLORALI試驗發表以來，HFNO的使用大幅增加。在一項研究中，93%的接受HFNO治療的COVID-19患者在插管、機械通氣和PEEP治療后，仍然符合ARDS氧合標準，包括重度ARDS標準。雖然單獨接受HFNO治療的患者（即從未進展到有創機械通氣的患者）的死亡率較低，但是這與單獨使用NIV治療的患者相似，而后者符合ARDS柏林定義。將HFNO患者納入修訂定義的一個重要優勢是，ARDS可以更早地被發現，使早期干預試驗更可行。這雖然動脈血氣(ABG)測量一直是評估ARDS低氧血癥的金標準，但由于兩個原因，增加了SpO₂/FiO₂的替代使用：1)在資源有限的環境中ABG的可用性不一致；2)高收入國家ABG監測頻率下降。只要SpO₂≤97%(且不存在血紅蛋白異常，見表1的腳注)，SpO₂/FiO₂線性和非線性計算PaO₂/FiO₂均表現良好。最近的ARDS臨床試驗已使用SpO₂/FiO₂進行患者選擇，并且通過SpO₂/FiO₂診斷為ARDS的患者與通過ABG診斷的患者具有相似的臨床結果。委員會同意使用Rice線性方程來定義SpO₂/FiO₂的截止值，因為其對低氧血癥的敏感性和特異性與非線性估算相當，并且計算更簡單。補充D中進一步討論了這一建議的基本原理，包括如果存在影響患者診斷或治療的不確定性，建議測量動脈血氣。

雖然一種經過驗證的、無創的、廉價的氧合評估方法具有明顯的優勢，但脈搏血氧儀對皮膚較黑的低氧血癥患者和休克患者可能缺乏足夠的敏感性。考慮到要確保更新的定義促進醫療保健的公平性，并適用于所有患者群體，以及許多ARDS患者的全身灌注較差，這些限制令人擔憂。盡管如此，委員會認為，在所有醫療保健環境中，脈搏血氧計的現成可用性超過了一些患者漏診低氧血癥的缺點，因為總體效果將是增加ARDS目前診斷不足環境中的健康公平性。

幾項試驗僅納入了PaO₂/FiO₂＜150 mmHg(柏林定義中未指定臨界值)的患者，從而豐富了預測死亡率較高的人群。臨床研究表明，無論是使用原始的PaO₂/FiO₂還是SpO₂/FiO₂的估算值，柏林定義中嚴重程度類別表明死亡率隨嚴重程度的增加而增加。除了允許相應的SpO₂/FiO₂值滿足每種類別的低氧血癥標準外，沒有令人信服的循證理由來改變嚴重程度類別。

來自全球重癥監護協會的意見

附錄2列出了來自21個全球重癥監護協會成員的意見。這些評論是個人意見，并不反映社會認可。大多數意見是支持的，但也有人擔心超聲評分者之間的差異和深色皮膚受試者使用脈搏血氧飽和度，這兩者都值得進一步研究(表3)。

ARDS全球定義的建議建立在公認的ARDS柏林定義的基礎上，納入了臨床實踐和科學證據的變化，并促進了在診斷和治療資源有限（包括呼吸支持設備、胸部X線攝影和動脈血氣分析）的環境中的應用。此外，它解決了柏林定義的幾個局限性，并擴展了研究ARDS自然史的能力。ARDS病理生理學的主要概念模型與柏林定義相比沒有改變。但是對概念模型進行了微小的修改，以強調ARDS缺乏一致的組織學發現或生物標志物，以及根據ARDS的臨床表現進行初步臨床治療的重要性。還應注意，我們區分ARDS的特定病理和更普遍的非心源性急性低氧呼吸衰竭綜合征的能力仍然有限。國家心肺血液研究所最近資助了一個由六個大學中心組成的聯盟，其中包括幾個參與的醫院，以前瞻性地研究ARDS、肺炎和膿毒癥的臨床和生物決定因素，包括長期結果，這是最近審查的一大類危重患者及其護理人員的關鍵問題。

擬議的ARDS全球定義解釋了無創支持在急性低氧性呼吸衰竭中的廣泛應用。非插管ARDS的類別包括診斷時使用HFNO或NIV的患者。委員會同意HFNO的氧氣輸送閾值為30L/min，因為30L/min可以提供低水平的PEEP。

基加利修訂包含在資源有限環境下的ARDS擴展全球定義中，該定義解決了柏林定義的一個主要限制。委員會還審議了這一修改后的定義是否應普遍適用（即也適用于有先進技術的環境）。允許使用任何呼吸設備（而不是需要HFNO、NIV或機械通氣）對于資源有限的環境非常重要，因為在這些環境中并不總是可以獲得高級的呼吸支持。然而，共識是在所有情況下允許使用任何呼吸設備并不能支持ARDS作為危重癥綜合征的表面效度，因為非常輕微的低氧血癥患者將被包括在內。為了平衡一個既能應用于各種環境又能被臨床醫生和研究人員廣泛接受的定義的需求，為資源有限的環境創建了一個單獨的類別。比較使用全球定義和使用柏林定義的ARDS的病理生理學、自然史和結果將是一個重要的前瞻性研究領域。

當SpO₂≤97%時，ARDS的全球定義允許使用基于脈搏血氧儀而不是基于動脈血氣(ABG)的測量來診斷ARDS。SpO₂≤97%是至關重要的，因為當SpO₂高于97%時，由于氧合血紅蛋白解離曲線的形狀，SpO₂/FiO₂不是一個很好的氣體交換嚴重程度指標。雖然SpO₂/FiO₂可能不恰當地將一些不符合PaO₂/FiO₂低氧血癥標準的患者分類為ARDS，但現有數據支持這兩類人群在臨床上相似，這一變化有助于早期識別和支持性護理。脈搏血氧儀的使用也限制了患者暴露于與反復動脈抽血相關的風險。脈搏血氧儀測量中的種族偏見數據值得特別考慮，部分原因是由于深色皮膚患者的脈搏血氧儀讀數不準確造成的。最近的數據表明，隱性低氧血癥，即真正的動脈氧飽和度<88%，脈搏血氧飽和度為92-96%，在黑人患者中發生的頻率是白人患者的四倍，而脈搏血氧儀準確性的種族差異導致了護理差異。這個問題突出了SpO₂/FiO₂的一個重要限制；然而，委員會一致認為，總的來說，使用SpO₂/FiO₂可能會識別出未被識別的ARDS病例。由于關于皮膚色素沉著（非自我鑒定的種族）對SpO₂/FiO₂的影響的有限，目前尚未發現影響。大多數研究發現，非白人患者脈搏血氧飽和度和動脈血氧飽和度的平均絕對差值大于白人患者，但無論種族如何，脈搏血氧飽和度和動脈血氧飽和度之間的測量差值通常小于5%。在大多數情況下，這些絕對差異不足以影響ARDS患者的診斷或分類；然而，脈搏血氧儀和ABG測量之間會存在臨床上重要的差異，這些差異可能會在深色皮膚的患者中更頻繁地發生。因此，委員會一致認為，如果臨床上對ARDS高度懷疑，但脈搏血氧計未達到低氧血癥閾值，則應在可用的情況下獲取動脈血氣。同樣，當分類錯誤會影響管理決策或臨床試驗資格時，臨床醫生應考慮獲得ABG測量值。膚色和種族對ARDS脈搏血氧診斷和分類準確性的影響是一個重要的前瞻性研究領域。

為了與ARDS彌漫性過程的概念模型保持一致，委員會保留了對胸部成像雙側陰影的要求，盡管他們認識到胸片和肺超聲雖然廣泛使用，但高度依賴于解讀者。此外，盡管放射學評分系統（如肺水腫放射學評估(RALE)）很有希望，但最終沒有被納入，因為它們需要進一步的前瞻性驗證。未來的研究應考慮是否將正式的放射學評分系統納入ARDS的定義。委員會沒有選擇一種首選的影像模式來診斷ARDS，因為沒有足夠的證據支持單一模式作為金標準。

委員會還支持使用超聲檢測雙側(非心源性)肺水腫或實變，特別是在沒有胸部X線攝影或計算機斷層掃描的情況下，但操作者必須為此接受過胸部超聲培訓。超聲在資源有限的環境中特別有用，由訓練有素的操作人員操作時，超聲可以可靠地檢測出與非心源性肺水腫相關的體征。盡管雙側B線(即與通氣喪失相關的超聲結果)和/或實變的存在對診斷ARDS是有用的，但有人認為，完全依賴B線可能會導致過度敏感和特異性不高。最近的研究表明，將這些發現與其他超聲征象(如胸膜線異常)相結合，可以提高診斷的準確性，尤其是特異性。進一步研究應涉及臨床環境中的多個操作者(表3)。最近的一項研究和隨附的評論考慮了其中的幾個問題。委員會建議，應強調使用肺部超聲的適當培訓。

對于臨床試驗，研究人員可能會選擇更嚴格的入組標準，以提高預后。例如，如果擔心包括HFNO患者會選擇病情較輕的患者，研究人員可能會選擇將研究人群限制在中度至重度插管ARDS中。相反，選擇關注防止進展為機械通氣的研究人員可能會選擇僅納入非插管ARDS類別的患者。這一定義為ARDS的研究提供了靈活性，并為前瞻性研究開辟了重要途徑(表3)。

委員會審議過但未列入最終《全球定義》的其他幾個主題值得討論。首先，對ARDS的認識不足是柏林定義的一個常見問題。在LUNG SAFE中，20%的嚴重急性呼吸窘迫綜合征患者和高達50%的輕度急性呼吸窘迫綜合征患者未被認定為患有ARDS。顯然，修訂后的定義需要類似的可靠性評估。其次，由于ARDS是一種動態綜合征，其中一些患者迅速改善，而另一些患者的病程可能較長，如果研究者希望將快速改善的患者排除在研究人群之外，他們可能會選擇關注持續超過24小時的ARDS患者。第三，全球定義也沒有反映ARDS患者長期功能結局的差異。盡管委員會承認ARDS長期預后的重要性，但它們并不是初始診斷的基本組成部分。在前瞻性流行病學研究中，應優先考慮使用新的全球ARDS定義診斷為ARDS的患者的長期結局。最后，ARDS亞表型的發展，特別是基于血漿生物標志物和臨床數據的潛在類別分析的高炎癥和低炎癥表型，沒有被納入當前的定義。盡管這些表型已在多個臨床試驗和觀察性隊列中得到證實，但需要通過即時檢驗生物標志平臺進行前瞻性驗證，以確定這些表型是ARDS獨有的還是對膿毒癥具有更廣泛的適用性，以及它們如何影響管理。

ARDS全球新定義根據現有證據和臨床實踐，在幾個關鍵領域更新柏林ARDS定義提出了建議。最后，關于ARDS全球新定義的最新建議將促進未來研究的幾個重要領域。

--轉自全景看重癥