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一文掌握肺多發磨玻璃結節診治策略

撰文 | 玉醬

肺結節究竟要不要治？肺結節和肺癌什么關系？相信這都是大家十分關心的問題。 首都醫科大學宣武醫院胸外科醫療組長劉寶東教授 為大家詳細介紹了肺多發磨玻璃結節（GGN）的診治策略，醫學界特此整理，以饗讀者。

肺多發GGN是什么？ 劉寶東教授表示，肺結節是臨床非常重視的一個問題，尤其是肺多發GGN。肺多發GGN 為多中心起源，但不屬于腫瘤-淋巴結-轉移（TNM）分期中的T3或T4，應以多原發肺癌（MPLC）處理。99%的肺多發GGN組織學類型為腺癌，術后5年無病生存（DFS）率較高，與單發1期肺腺癌相當。 注：MPLC指同一個體，一側或雙側肺內不同部位，同時或先后發生兩個或以上的原發性肺癌，組織學類型可以相同或不同。 臨床上目前對GGN認識中還存在很多問題。 第一 ，GGN的自然轉歸全貌不詳； 第二 ，診斷標準尚不統一，美國癌癥聯合會（AJCC）、國際抗癌聯盟（UICC）及國際肺癌研究協會（IASLC）即俗稱的“3C”尚未達成一致意見。 GGN現有診斷方法包括影像學、病理學手段。治療手段很多，有抗炎、觀察、外科手術、立體定向放療（SBRT）、射頻消融（RFA）、靶向、化療和中藥等。 從組織病理學水平來看，20%~30%手術切除的GGN是多發GGN。 GGN跟肺癌的相關性，主要與結節大小和密度相關。 越大的GGN惡性可能越高，直徑＞20mm的GGN有50%以上是惡性的；直徑＜4mm者惡性率則不足1%。 隨著密度增加，GGN惡性概率也不斷增高 ，尤其是混合型GGN（mGGN），60%以上都是惡性；純GGN（pGGN）則惡性概率較低。 經過系統觀察，目前認為 GGN主病灶（即最大結節）的最大徑和實性成分比（CTR） 是醫生判斷結節良惡性和手術時機的參考依據。 結節形態 也是重要判斷指標，如出現胸膜牽拉、胸膜凹陷征伴微積液、兔耳征、毛刺、分葉、血管糾集征、空泡征、蜂巢征、支氣管充氣征和樹枝征等影像學表現，則提示需要臨床處理，特別是空泡征。 歐美GGN診斷標準可參考下表： 表1 歐美GGN診斷標準 注：ATS：美國胸科協會；ERS：歐洲呼吸學會

發現GGN，下一步怎么辦？

我國對于GGN的處理原則更貼近日本經驗，與歐美則有很大區別。按照日本指南中規定的處理原則，如果結節實性成分增加或結節增大，考慮手術處理。

圖1 日本指南中GGN處理流程圖

特整理 肺 多 發GGN處理流程圖 如下，一圖概括 GGN診治策略，如有需要請務必保存！

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GGN的治療：手術、放療和消融

根據一份 全球問卷調查，81%的外科醫生傾向于手術治療肺結節，54%的腫瘤科醫生和45%的放療科醫生也建議手術； 97%的醫生采用PET-CT排除遠處轉移，55%用MRI排除腦轉移； 63%的醫生建議做術前病理； 66%建議做基因檢測。 關于多發GGN到底需不需要活檢，臨床上尚未達成統一意見。建議活檢的醫生認為，需要通過活檢確認結節病理情況，只有癌才需要治療，甚至還應做基因檢測；不建議活檢的醫生則考慮良性疾病也需要治療，無需通過活檢確認性質，何況還會增加并發癥的幾率（GGN穿刺活檢并發癥幾率高于實性結節），基因檢測更是不必要的。隨機對照臨床研究顯示， 肺結節中真正確診為肺癌的不超過5%，結節中良性疾病手術率大約是30%。 關于分期，多發GGN建議T分類由最高的T病灶決定，括號內為腫瘤數目或m表示多灶特點，N和M分類適用于所有病灶：例如T1a（3）N0M0或T1b（m）N0M0。 手術治療

從下 表可見，多發GGN手術療效明顯優于其他原發肺癌、多原發肺癌，術后 最高5年總生存（OS）率可達100% ，預后令人滿意。

表2 不同型肺癌術后OS%對比 GGN手術原則：

同側同肺葉 ——肺葉切除

同側不同肺葉 ——

全肺切除（預后差）

肺葉+肺葉

肺葉+亞肺葉

亞肺葉+亞肺葉

不同側肺葉 ——同期或分期切除

術后殘留小結節一般不影響預后。大多pGGN，尤其5mm以下結節，原則上不需要處理。pGGN淋巴結轉移率也很低，基本是0。如果GGN中有部分實性成分，會存在10%左右的淋巴結轉移率。CTR是GGN淋巴結轉移的重要預測因素。 SBRT

除 手術外，GGN還可通過SBRT治療。 一項研究顯示，GGN經SBRT治療后遠處轉移率有增加趨勢，但未能給出解釋。 另一項中位隨訪40個月的研究顯示，CTR≤0.5時，3年腫瘤特異生存（CSS）率和OS率都是100%。

RFA RF A屬于GGN的精準治療方式。 日本一項納入33例GGN成分≥50%的肺腺癌研究，隨訪42個月顯示，1年、3年和5年的OS率分別為100%、96.4%和96.4%，CSS都是100%。

責任編輯：Sheep

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